Anestesia loco regional más sedación con dexmedetomidina para cirugía de Mohs con reconstrucción / Local - regional anesthesia with dexmedetomidine sedation for Mohs surgery and reconstruction

Resumen Introducción: La cirugía micrográfica de Mohs se emplea para la escisión de tumores cutáneos malignos y frecuentemente es seguida de reconstrucción, prolongando el procedimiento y causando ansiedad y molestia al paciente. Esta cirugía se realiza con anestesia local y sedación complementaria. Dentro de los anestésicos intravenosos la dexmedetomidina es una excelente opción; sin embargo, se han reportado casos de bradicardia severa asociado a inestabilidad hemodinámica y riesgo de complicaciones con su uso. Objetivo: Describir la frecuencia de bradicardia con repercusión hemodinámica en pacientes llevados a cirugía micrográfica de Mohs más reconstrucción, bajo anestesia loco regional y sedación con dexmedetomidina. Métodos: Estudio observacional descriptivo retrospectivo de 30 pacientes llevados a cirugía de Mohs entre el 1 de noviembre 2012 a 30 de noviembre de 2013. Resultados: El 53,3 % eran mujeres, la edad promedio fue de 68,4 años, 21,4 % fueron clasificados como ASA I, 53,5 % ASA II y 25 % ASA III. El tiempo quirúrgico promedio fue de 184 ± 61 minutos y de anestesia con dexmedetomidina fue 196 ± 65,2 minutos. Solo un paciente requirió atropina durante la cirugía y ningún paciente requirió conversión a anestesia general. Conclusión: La dexmetomidina es una buena alternativa para proporcionar sedación en los pacientes llevados a cirugía de Mohs bajo anestesia loco-regional, debido a su baja incidencia de bradicardia con repercusión hemodinámica y ausencia de la necesidad de soporte ventilatorio.

Abstract Introduction: Mohs micrographic surgery is used for the excision of malignant skin tumors and often is followed by reconstruction, prolonging the procedure, causing anxiety and discomfort to the patient. Mohs surgery is performed with local anesthesia and complementary sedation. Among the intravenous anesthetics, Dexmedetomidine is an excellent option; however, there have been reports of severe bradycardia associated with hemodynamic instability and risk of complications with its use. Objective: To describe the frequency of bradycardia with hemodynamic repercussion in patients undergoing Mohs micrographic surgery plus reconstruction, under loco regional anesthesia and Dexmedetomidine sedation. Methods: A retrospective, descriptive, observational study of 30 patients undergoing Mohs surgery between November 1, 2012 and November 30, 2013. Results: 53.3% were women, the average age was 68.4 years, 21.4% were classified as ASA I, 53.5% ASA II and 25% ASA III. The average surgical time was 184 ± 61 minutes and anesthesia with dexmedetomidine was 196 ± 65.2 minutes. Only one patient required atropine during surgery and no patient required conversion to general anesthesia. Conclusion: Dexmetomidine is an appropriate alternative to provide sedation in patients undergoing Mohs surgery under loco-regional anesthesia, due to its low incidence of bradycardia with hemodynamic repercussion and absence of the need for ventilatory support.

Comparación de los Perfiles Farmacodinámicos de Tres Moléculas de Remifentanilo en cuanto a su Respuesta Hemodinámica a las Maniobras de Laringoscopia e Intubación Traqueal / Comparison of the pharmacodynamic profiles of three molecules of remifentanil in terms of hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation maneuvers

Introduction: Several remifentanil products are commercialized in Colombia though they have never been compared in a clinical setting. Objective: The aim of this study was to investigate the pharmacodynamic profile of the branded remifentanil molecule (group O: Glaxo SmithKline Manufacturing S.P.A.) and two unbranded molecules (group A: Laboratorios Chalver de Colombia S.A. and group B: Instituto Biológico Contemporáneo, Argentina) registered in Colombia. Methods: We carried out a double-blind, randomized, controlled trial. The branded molecule of remifentanil (group O, n = 29) was compared with the two unbranded molecules (group A, n = 29; group B, n = 32) during anesthetic induction and tracheal intubation in adult patients ASA I without predictors for difficult airway. The target controlled infusion (TCI) doses evaluated were 6, 8 and 10ng/ml with the Minto model. Induction was complemented with propofol 5 mcg/ml (TCI) with the Schneider model and rocuronium 0.6 mg/kg. The primary outcome was the difference between preintubation (TCI equilirium) and postintubation (maximum measurement within 5 min) mean arterial pressure and heart rate. Results: A similar pharmacodynamic profile was observed in all of the studied remifentanil molecules. The differences in the change in heart rate were 1.27 (95% CI -3.11;5.67) with molecule A and 1.40 (95% CI -2.65;5.46) with molecule B compared to molecule O (beats/min). The differences in the change in mean arterial pressure were 1 (95% CI -4.81;6.81) with molecule A and 1.82 (95% CI -4.08;7.74) with molecule B compared to molecule O (mmHg). There was one case of arterial hypotension in each group. Conclusion: The results suggest that, from a pharmacodynamic point of view, branded and unbranded remifentanil molecules are similar for laryngoscopy/intubation with TCI doses 6, 8 and 10ng/ml.

Introducción: En Colombia se comercializan diferentes moléculas de Remifentanil que nunca han sido comparadas en un entorno clínico. Objetivo: El objetivo de este estudio fue investigar el perfil farmacodinámico de la molécula innovadora de Remifentanil (grupo O: Glaxo SmithKline Manufacturing S.P.A.) y dos moléculas genéricas (grupo A: Laboratorios Chalver de Colombia S.A. y grupo B: Instituto Biológico Contemporáneo, Argentina) registradas en Colombia. Métodos: Se llevó a cabo un experimento clínico doble ciego, aleatorizado, controlado. Se comparó la molécula original de Remifentanil (grupo O, n = 29) frente a las dos moléculas genéricas (grupo A, n = 29; grupo B, n = 32) durante la inducción anestésica e intubación oro-traqueal de pacientes adultos ASA I sin predictores de vía aérea difícil. Se evaluaron las dosis 6, 8 y 10 ng/ml (TCI, Target Controlled Infusion) con el modelo de Minto. La inducción se complementó con Propofol 5 mcg/ml (TCI) con modelo de Schneider y Rocuronio 0.6mg/kg. El desenlace primario se evaluó como las diferencias en la presión arterial media y en la frecuencia cardiaca preintubación (momento en que se alcanza la concentración objetivo en sitio efecto) y posintubación (máximo valor alcanzado en 5 minutos). Resultados: Se observó similitud en el perfil farmacodinámico de las moléculas de Remifentanil estudiadas. Las diferencias en el cambio de frecuencia cardiaca fue de 1.27 (IC 95% -3.11;5.67) con la molécula A y 1.40 (IC 95% -2.65;5.46) con la molécula B frente a la molécula O (latidos/minuto). Las diferencias en el cambio de presión arterial media fue de 1 (CI 95% -4.81;6.81) para la molécula A y 1.82 (IC 95% -4.08;7.74) para la molécula B frente a la molécula O (mmHg). Hubo un caso de hipotensión arterial en cada grupo. Conclusión: Los resultados sugieren que desde un punto de vista farmacodinámico las moléculas innovadora y genéricas de Remifentanil son similares para la laringo-scopia/intubación con dosis TCI de 6, 8 y 10 ng/ml.

Un resumen de la investigación en tromboelastografía / An overview of thrombelastography research

Introducción: La tromboelastografía (TEG) es un método para valorar las características de la formación y destrucción del coágulo. Una variedad de aplicaciones han sido sugeridas en la literatura. Objetivo: Proporcionar un resumen acerca del conocimiento actual de las aplicaciones de la TEG. Métodos: Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed hasta julio de 2012 con el término «Thrombelastography [MeSH Terms]¼. Se analizaron artículos de estudios retrospectivos y prospectivos, revisiones y guías conteniendo información acerca de las aplicaciones de la TEG escritos en inglés y español. Resultados: La búsqueda arrojó 3.139 artículos desde 1962. Se clasificaron en 8 categorías: 862 (27,6%) asociados a enfermedades no quirúrgicas, 294 (9,4%) a trasplante hepático, 711 (22,6%) a investigación básica, 174 (5,5%) a obstetricia, 228 (7,3%) a cirugía cardiovascular, 177 (5,6%) a otras cirugías, 234 (7,4%) a técnicas anestésicas y 459 (14,6%) a fármacos. Conclusión: La TEG como herramienta diagnóstica y para guiar terapia transfusional está en aumento. La TEG aún continúa en estudio en diferentes áreas del conocimiento clínico y aún falta definir adecuadamente los alcances de esta técnica diagnóstica. Es evidente que se debe hacer un uso racional de la TEG, conocer a fondo sus fortalezas y debilidades y continuar explorando nuevas aplicaciones.

Introduction: Thrombelastography (TEG) is a method to assess clot formation and destruction. Various applications have been suggested in the literature. Objective: To provide an overview of the current knowledge about TEG applications. Methods: Adatabase search in PubMed was performed up to July 2012 using the term "Thrombelastography [MeSH Terms]". We analysed retrospective and prospective studies, reviews and guidelines with information about the applications of TEG written in English and Spanish. Results: The search resulted in 3139 papers since 1962. These were classified in 8 categories: 862 (27.6%) in non-surgical diseases, 294 (9.4%) in liver transplant, 711 (22.6%) in basic research, 174 (5.5%) in obstetrics, 228 (7.3%) in cardiovascular surgery, 177 (5.6%) in other types of surgery, 234 (7.4%) in anaesthetic techniques, and 459 (14.6%) in relation with medications. Conclusion: The application of TEG as a diagnostic tool and as a guide in transfusion therapy is increasing. Its use is still in development in different clinical fields and the advantages and limitations of this technique still have to be defined. It is evident that thrombelastography should be used with caution, and its strengths and weaknesses as well as new applications must continue to be explored.

Remifentanilo versus propofol con infusión controlada a objetivo en sitio efecto para la sedación de pacientes durante procedimientos endoscópicos gastrointestinales: ensayo clínico controlado aleatorizado / Remifentanil vs. propofol controlled infusion for sedation of patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: A clinical randomized controlled clinical trial

Contexto: La administración de sedación con sistemas de infusión controlada a objetivo (TCI) podría ofrecer una alternativa segura para el manejo del malestar de los pacientes llevados a procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Sin embargo, no se conoce qué medicamento de los disponibles para TCI es el más apropiado. El objetivo del estudio fue comparar remifentanilo y propofol en TCI para la sedación de pacientes durante procedimientos endoscópicos gastrointestinales. Materiales y métodos: Sesenta y nueve pacientes que requerían un procedimiento endos-cópico gastrointestinal fueron asignados aleatoriamente a recibir una TCI en sitio efecto (TCIe) de remifentanilo (n = 30) o propofol (n = 39). El desenlace primario fue la satisfacción del paciente. Los desenlaces secundarios incluyeron la satisfacción del gastroenterólogo, se compararon las proporciones de eventos adversos entre los 2 grupos (ocurrencia de arritmias cardiacas, depresión respiratoria leve, depresión respiratoria mayor, bradicardia, hipotensión, dolor, náuseas o vómitos, y ausencia de amnesia) y el nivel de consciencia. Número de registro retrospectivo: NCT01746641. Resultados: Las medianas (rango) de satisfacción del paciente entre remifentanilo y propofol fueron 1 (1-2) y 2 (1-4), respectivamente (Chi², p< 0,001). Se encontraron diferencias en la ocurrencia de dolor durante el procedimiento (mediana 2 vs. 1, Chi², p = 0,042), náuseas o vómito (4 vs. 0, Chi², p = 0,01), y ausencia de amnesia (29 vs. 10, Chi², p<0,001) entre remifentanilo y propofol, respectivamente. Para las otras variables estudiadas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Conclusión: El propofol en TCIe parece ser un medicamento adecuado para la sedación de pacientes durante procedimientos endoscópicos gastrointestinales, y presentó menores efectos adversos y mayor satisfacción del paciente. Es probable que con la sinergia de estos 2 medicamentos se pudiera lograr disminuir aún más los efectos adversos.

Background: Target controlled infusion (TCI) for the administration of anesthesia may provide a safe alternative for managing the discomfort of patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures. However, the most appropriate drug available for TCI is yet to be established. The objective of this trial was to comparemifentanil vs. propofol in TCI for sedating patients during GI endoscopy. Materials and methods: Sixty-nine patients requiring GI endoscopies were randomly distributed to receive remifentanil (n = 30) or propofol (n = 39) TCI at the effect site (e). The primary outcome was patient’s satisfaction. Secondary outcomes included the gastroenterologist satisfaction, comparison of the percentage of adverse events between the two groups (occurrence of arrhythmias, major respiratory depression, bradycardia, hypotension, pain, nausea or vomiting and absence of amnesia), and the level of awareness. Retrospective registration number is NCT01746641 at Clinicaltrials.gov. Results: The mean (range) of patient satisfaction with remifentanil vs propofol was 1 (1-2) and 2 (1-4), respectively ([1]2, p < 0,001). Pain during the procedurewas found to differ between remifentanil and propofol (mean 2 vs. 1, [1]2, p = 0,042), nausea or vomiting (4 vs. 0, [1]2, p = 0,01), and absence of amnesia (29 vs. 10, [1]2, p < 0,001), respectively. No statistically significant differences were found between the two groups. Conclusion: Propofol in TCI seems to be an adequate agent for sedation of patients undergoing GI endoscopic procedures, with less adverse effects and higher patient satisfaction. Most likely, the combination of these two drugs may be synergistic and further reduce any adverse effects.

Capsaicina intravesical: una alternativa en pacientes con vejiga hiperactiva idiopática de difícil manejo / Capsaicin: an alternative for patients with idiopathic overactive blandder not responders to usually treatment

La capsaicina, principal componente de los pimientos, tiene la posibilidad de inhibir los influjos aferentes de las fibras C desmielinizadas de la vejiga posterior a su colación intravesical. En elpresente estudio se practicó instalación de capsaicina intravesical a 1 milimolar, bajo anestesia general a 15 pacientes con diagnóstico clínico y urodinámico de vejiga hiperactiva idiopática que no responde o tienen contraindicado el tratamiento convencional. Se obtuvo respuesta clínica y urodinámica en 86 por ciento de los pacientes con un promedio de duración de la misma de 6 meses. Se concluye que la capsaicina intravesical es una excelente alternativa para el tratamiento de la vejiga hiperactiva de dificil manejo

Relajación muscular con succinilcolina sublingual / Muscle relaxation with succinylcholine sublingua

Objetivo: determinar la utilidad de la succinilcolina aplicada por vía sublingual como relajante muscular. Esta informaciónes relevante para extrapolarla a situaciones clínicas en las que por razones técnicas se dificulta la administraciónintravenosa.Métodos: se diseñó un ensayo clínico controlado, en el que pacientes adultos de bajo riesgo (ASA I y II) se asignaban pararecibir succinilcolina sublingual (SSL) (1 mg/k), intramuscular (SIM) (5 mg/k) o intravenosa (SIV) (1 mg/k) durante lainducción anestésica. La relajación muscular se midió utilizando el estimulador de contracción muscular TOF watch®.Para cada paciente se determinaron mediante cronómetro los tiempos de latencia, acción y recuperación. Se utilizaron laprueba de Mann-Whitney para comparar los tiempos, la prueba exacta de Fisher para las frecuencias y el software SASversión 8.2 para realizar los análisis estadísticos.Resultados: se escogieron cinco pacientes en forma aleatoria en cada grupo. A pesar del número reducido se decidió suspenderla admisión de nuevos casos, ya que se encontraron diferencias significativas muy temprano. El tiempo de latencia fuesignificativamente menor en los pacientes en quienes se utilizó SIV en comparación con SIM y SSL. El tiempo de acciónfue más prolongado en quienes se aplicó SIV comparado con aquellos con SIM sin que la diferencia alcanzara significanciaestadística. Solo un paciente de los que recibieron SSL alcanzó un tiempo de latencia inferior a diez minutos y un tiempode acción superior a dos minutos, en comparación con el 100% de los pacientes que recibieron SIM o SIV (p = 0.02).Conclusión: la SSL a una dosis de 1 mg/k no es útil como relajante muscular. Se requieren más estudios que exploren dosisdiferentes para determinar la utilidad clínica de la succinilcolina aplicada por esta vía.

Eficacia del flumocenil en la reservacion de la sedacion con midazolam en pacientes bajo anestesia regional / Efficacy of flumazepil in the reversion of sedation with midazolam in patients under regional anesthesia

Con el fin de evaluar la efectividad y seguridad del Flumacenil (RO 15 17-88 o Anexate) como antagonista de los efectos sedantes de las benzodiacepinas, se estudiaron 30 pacientes sometidos a cirugia bajo anestesia regional (peridural o raquidea), sedados con Midozolam hasta obtener un nivel profundo de sedacion (grupo 1:0.60, grupo 2:0.66) y un bajo puntaje en la escala SOCA (grupo 1: 2.53, grupo 2:2.93). En el postoperatorio inmediato los pacientes del grupo 2 recibieron Flumacenil (0.22+0.07) obteniendo una rapida y tranquila reversion (p=0.005) de los efectos sedantes del Midazolam en menos de 5 minutos. No se encontraron efectos adversos a ninguna de las drogas utilizadas en el estudio